Online inschrijving Inschrijfformulier Graag per persoon onderstaand formulier invullen. Aansluitend graag een identiteitscontrole aan de balie en uw huidige huisarts informeren over uw verhuizing. Geslacht(Vereist) Dhr Mevr Naam(Vereist) Voorletters Achternaam Roepnaam(Vereist) Straat en huisnummer(Vereist) Postcode en woonplaats(Vereist) Geboortedatum(Vereist) Dag Maand Jaar Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend Inwonend Gehuwd Aantal leden woonverband Volwassenen Kinderen (tot 15 jaar) Zorgverzekeraar(Vereist) Naam zorgverzekeraar Polisnummer BSN nummer(Vereist) Vorige huisarts(Vereist) Naam huisartsenpraktijk Woonplaats Apotheek(Vereist) Apotheek de Schelft (enige apotheek in Noordwijkerhout) Sectie-eindeKreeg u bij de vorige huisarts een oproep voor de jaarlijkse griepprik?(Vereist) Ja Nee Bent u allergisch, zo ja waarvoor? Gebruikt u medicatie?Graag naam, sterkte en gebruik toevoegenMedische voorgeschiedenis Diabetes Mellitus Hart- en/of vaatziekten Hoge bloeddruk Verhoogd cholesterol Epilepsie Astma COPD Erfelijke vorm van kanker Milt verwijderd Komt u bij de praktijkondersteuner-somatiek voor geregelde controles? Ja Nee Bent u onder behandeling bij een specialist?Beschrijf bijgaand bij welk specialisme, in welk ziekenhuis en eventuele bijzonderhedenSectie-eindeIk geef hierbij toestemming voor het delen van medische gegevens met andere hulpverleners indien de medische situatie daartoe aanleiding geeft. Deze toestemming geldt voor de doktersdienst, ziekenhuis, fysiotherapie, mensendieck, diëtiste, logopedist en apotheek de Schelft. Zie ook: www.ikgeeftoestemming.nl(Vereist) Ja Nee Ik geef toestemming voor het delen van medische gegevens met andere hulpverleners indien de medische situatie daartoe aanleiding geeft voor mijn kinderen, onder 16 jaar.(Vereist) Ja Nee Ik geef toestemming voor het opvragen van de medische gegevens bij mijn vorige huisarts en/of apotheek(Vereist) Ja Nee Meer informatie over gegevensuitwisseling en privacy: zie www.dijkzicht.praktijkinfo.nlInschrijving met ingang van datum:(Vereist) Opmerkingen:Toestemming(Vereist) Ik ga akkoord met mijn inschrijving bij Huisartsenpraktijk DijkzichtGraag zien wij u nog aan de balie voor een identiteitscontrole. Het is ook belangrijk uw huidige huisarts op de hoogte te brengen, zodat zij toestemming krijgen om uw dossier naar ons over te zetten.RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.